Приложение N 3. Заявление на выплату госудаоственного единовременного пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата государственных

единовременных пособий и ежемесячных

денежных компенсаций гражданам

при возникновении у них

поствакцинальных осложнений"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани

          ЗАЯВЛЕНИЕ                    N _______________________

                                         (регистрационный номер)

                 НА ВЫПЛАТУ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу выплатить государственное единовременное пособие на основании:

статьи    19    Федерального   закона   от  17.09.1998 г.  N  157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике   инфекционных   болезней"   по   категории  (отметить

необходимое)

/\

\/ граждане, признанные впервые инвалидами  вследствие  поствакцинального

осложнения

/\

\/ члены   семьи   гражданина,   умершего  вследствие   поствакцинального

осложнения

Причитающуюся мне сумму прошу перечислить (отметить необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ________________________ номер филиала _______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ копия документа, удостоверяющего личность;

/\

\/ копия свидетельства о рождении ребенка;

/\

\/ справка о составе семьи;

/\

\/ справка  медицинского  учреждения  о  наличии  медицинских  показаний,

связанных с поствакцинальным осложнением;

/\

\/ копия  справки  федерального   государственного   учреждения   медико-

социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности;

/\

\/ справка   медицинского   учреждения   о  причинной  смерти  гражданина

вследствие поствакцинального осложнения;

/\

\/ копия    свидетельства   о   смерти  гражданина,  умершего  вследствие

поствакцинального осложнения.

                            Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с   Порядком    осуществления    выплаты  государственных

единовременных   пособий   гражданам,  признанным  инвалидами  вследствие

поствакцинального осложнения в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней".

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения государственного единовременного пособия.

Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

__________________________ Линия отреза ________________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю) о принятии заявления на выплату государственного единовременного пособия
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста