Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданами при возникновению у них поствакциональных осложнений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Назначение и выплата

государственных единовременных

пособий и ежемесячных

денежных компенсаций гражданам

при возникновении у них

поствакцинальных осложнений"

/\

\/ В ____________________________________________________ территориальный

отдел (сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани

           ЗАЯВЛЕНИЕ                N ____________________

                                   (регистрационный номер)

          О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ

             ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании:

статьи    20    Федерального    закона  от  17.09.1998 г.  N  157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике   инфекционных    болезней"   по  категории  (отметить

необходимое)

/\

\/ Граждане,    признанные   инвалидами   вследствие    поствакцинального

осложнения

Причитающуюся   мне    сумму    ежемесячной  денежной  компенсации  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ________________________ номер филиала _______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ заверенная  копия  удостоверения, дающего  право  на  меры  социальной

поддержки

/\

\/ заверенная копия свидетельства о рождении ребенка

/\

\/ справка   медицинского  учреждения  о  наличии  медицинских  показаний

возникновения поствакцинального осложнения

/\

\/ заверенная   копия   решения   органа   местного   самоуправления   об

установлении опеки (попечительства) над ребенком;

/\

\/ справка о составе семьи;

/\

\/ копия   справки   федерального   государственного  учреждения  медико-

социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности.

                             Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком  осуществления  выплаты   ежемесячных   денежных

компенсаций гражданам, имеющим  право  на  меры  социальной  поддержки  в

соответствии   с   Федеральным   законом    17.09.1998 г.   N 157-ФЗ  "Об

иммунопрофилактике инфекционных болезней".

Обязуюсь   в  течение  10  дней  сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т. д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке) ознакомлен (а).

В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и  передачу   персональных  данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное   согласие   действует   на   период  назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_____________________ Линия отреза _____________________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю) о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинального осложнения
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста