Приложение N 3. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к постановлению

администрации города Рязани

от 24 ноября 2011 г. N 5274

                                        Главе администрации города Рязани

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

            Заявление на получение разрешения (ордера)

               на производство земляных работ (*)

г. Рязань                                           ______________ 20_ г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

                   (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: __________________________________ тел. ______________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации ____________________________________ тел. _____________

Паспорт: серия _______ N ________, дата выдачи __________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

участка, на которых будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

           (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

             не капитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________

Проезжая часть ____________ Тротуар ____________ Зеленая зона ___________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

проезды ____________________________ пешеходная дорожка _________________

зеленая зона __________________________ отмостка ________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "__" _______ 20__ г. по "__" ____

________ 20___ г.

         Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)

С Правилами благоустройства территории муниципального образования - город

Рязань и Порядком проведения земляных работ ознакомлен.

Договор  с  подрядной  организацией  имеется.  Гарантирую  восстановление

нарушенного  благоустройства  и  соблюдение  сроков  проведения  работ  в

соответствии с графиком.

"___" ___________ 20____ г. _____________________________________________

                              (подпись руководителя заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________

                   (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                                      (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес ______________________________ тел. ___________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________ тел. __________________

паспорт: серия _________ N _______, дата выдачи _________, кем выдан ____

_________________________________________________________________________

Организация, восстанавливающая благоустройство и срок восстановления: ___

_________________________________________________________________________

          (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес: _______________________________ тел. _________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

              Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем   соблюдение   сроков    проведения   работ,   восстановление

нарушенного   благоустройства   и   соблюдение   Правил   благоустройства

территории муниципального образования - город Рязань и Порядка проведения

земляных работ.

"__" _________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

           (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

"___" ________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

           (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

(*) К   заявлению   прилагается  надлежащим   образом  оформленная  копия

доверенности.

Заявитель _______________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)

М.П. "___" ___________ 20___ г.

(**) Лист согласования N ___ от "___" ___________ 20___ г.