Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного

пособия по уходу за ребенком лицам,

не подлежащим обязательному социальному

страхованию, и лицам, уволенным в связи

с ликвидацией организаций, в том

числе лицам, проживающим в зоне с

льготным социально-экономическим статусом"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии

                с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

            "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

                      (с изменениями и дополнениями)

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица,

    имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                              в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение выплаты, обязуюсь известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно

п. 83 Порядка и условий  назначения  и  выплаты  государственных  пособий

гражданам,     имеющим    детей,   утвержденных   приказом   министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009

N 1012н.

В соответствии с   Федеральным   законом   от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"   и   Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное согласие действует на  период назначения и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)        (расшифровка)

Заявление  гражданина  и документы  для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком приняты

  Запрос в Федеральную службу исполнения наказаний по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

        Запрос в территориальный орган ГУ государственной службы

                занятости населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

 Запрос в Государственное учреждение - Рязанское региональное отделение

         Фонда социального страхования Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

     Запрос в орган социальной защиты населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

          Запрос в органы внутренних дел Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

               Запрос в органы опеки и попечительства

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ Назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ _________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

	Принял
Рег. номер заявления	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

             Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)