Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного

пособия по уходу за ребенком лицам,

не подлежащим обязательному социальному

страхованию, и лицам, уволенным в

связи с ликвидацией организаций,

в том числе лицам, проживающим в зоне с

льготным социально-экономическим статусом"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии

              с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

          "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

                      (с изменениями и дополнениями)

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

  имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия или

прекращение выплаты, обязуюсь известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно

п. 83 Порядка и условий  назначения  и  выплаты  государственных  пособий

гражданам,    имеющим   детей,    утвержденных   приказом    министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009

N 1012н.

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и   Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг"   я  даю   согласие  на  хранение,   обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных

________________________________________________________________________.

                           (Ф.И.О. получателя)

Данное согласие действует  на  период  назначения и осуществления выплаты

ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)       (расшифровка)

Заявление  гражданина и  документы  для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком приняты

  Запрос в Федеральную службу исполнения наказаний по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

      Запрос в территориальный орган ГУ государственной службы

               занятости населения Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер