Приложение N 6. Журнал регистрации заявлений на предоставление бесплатного проезда к месту лечения и обратно и выдачи специальных талонов на право бесплатного получения проездных документов в поездах дальнего следования и именных направлений на бесплатный проезд автомобильным транспортом

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 14 февраля 2014 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно"
(с изменениями от 14 февраля 2014 г.)

                                ЖУРНАЛ

       РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА

          К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО И ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ ТАЛОНОВ

            НА ПРАВО БЕСПЛАТНОГО ПОЛУЧЕНИЯ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ

В ПОЕЗДАХ ДАЛЬНЕГО СЛЕДОВАНИЯ  И ИМЕННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ НА БЕСПЛАТНЫЙ ПРОЕЗД

                       АВТОМОБИЛЬНЫМ ТРАНСПОРТОМ

N п/п, дата	ФИО, категория, подпись заявителя	Вид бесплатного проезда: 1. специальные талоны 2. именные направления	Кол-во необходимых бланков специальных талонов и (или) именных направлений (шт.)	Маршрут следования	Кол-во выданных бланков специальных талонов и (или) именных направлений (шт.)	Номер выданного специального талона и (или) именного направления	Подпись лица, выдавшего бланк специального талона и (или) именного направления (с расшифровкой подписи), число	Подпись лица, получившего бланк специального талона и (или) именного направления (с расшифровкой подписи), число
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	ИТОГО: