Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 14 февраля 2014 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно"
(с изменениями от 14 февраля 2014 г.)

                                     Министру социальной защиты населения

                                     Рязанской области В.Н. Глонти

                                     ____________________________________

                                                  Фамилия

                                     ____________________________________

                                               Имя, отчество

                                     Категория __________________________

                                     Проживающей(его) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: ___________________________

                                     Выдан ______________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне  специальные  талоны  (именные   направления)  на  право

бесплатного получения проездных документов в поезде дальнего следования к

месту лечения и обратно в _______________________________________________

   (наименование и местонахождение санатория или медицинского учреждения)

по санаторно-курортной путевке (направлению на лечение) N _______________

выданной __________________________ на период с _________ по ___________.

Заявление об отказе от услуги по предоставлению  бесплатного  проезда  на

междугородном транспорте к месту лечения и обратно, предусмотренной  п. 2

ч. 1    ст. 6.2   Федерального   закона   от  17.07.1999 г.  N 178-ФЗ  "О

государственной социальной помощи" на  201_____ год   в   территориальное

отделение Пенсионного фонда РФ не подавал(а).

Я даю свое бессрочное  согласие   (до  моего  особого   распоряжения)  на

обработку в  установленном   порядке   министерством   социальной  защиты

населения Рязанской области моих персональных данных в целях  выдачи  мне

специальных талонов (именных направлений) на право бесплатного  получения

проездных документов для проезда к месту лечения и обратно.

"______" _____________ 201__ г. _________________________________________

                                        Личная подпись заявителя

_________________________________________________________________________

Право  на  получение  в 201___ году   бесплатного  проезда  междугородным

транспортом к месту лечения и обратно в соответствии с п. 2  ч. 1 ст. 6.2

Федерального   закона  от 17.07.1999 г.   N 178-ФЗ   "О   государственной

социальной помощи" по данным ИМБД проверено _____________________________

(Ф.И.О. сотрудника ответственного за выдачу талонов, расшифровка подписи)

"______" ________________ 201__ г. ______________________________________

                                          Личная подпись сотрудника