Приложение N 5. Заявка на предоставление специальных талонов на право бесплатного получения проездных документов в поезде дальнего следования к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 14 февраля 2014 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно"

(с изменениями от 14 февраля 2014 г.)

                                            Начальнику отдела организации

                                                     санаторно-курортного

                                              лечения, оздоровления детей

                                                     и обеспечения жильем

                                              отдельных категорий граждан

                                                            Л.А. Стениной

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                  (наименование районного

                                               структурного подразделения

                                                            министерства)

                                ЗАЯВКА

  на предоставление специальных талонов на право бесплатного получения

          проездных документов в поезде дальнего следования

                      к месту лечения и обратно

В соответствии  с  приказом   министерства  о   предоставлении  отдельным

категориям граждан, имеющим  место   жительства   в   Рязанской  области,

санаторно-курортных путевок от "___" _____________201__ г. N ____________

(в соответствии с санаторно-курортной путевкой от "___" ________ 201__ г.

N _________, выданной министерством здравоохранения Рязанской области или

направлением, при наличии талона N 2, выданных "___" ___________ 201__ г.

министерством здравоохранения Рязанской области) просим  выделить  бланки

специальных талонов на право бесплатного получения проездных документов в

поезде дальнего следования на междугородном транспорте к месту  лечения и

обратно для следующих граждан:

N п/п	Ф.И.О. заявителя	СНИЛС	Количество специальных талонов для проезда на поездах дальнего следования (шт.)
1.
2.
3.
4.
5.
6
	ИТОГО:

Начальник районного

структурного подразделения _____________ ________________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)