Приложение N 3. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиционному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Оплата дополнительного оплачиваемого
отпуска гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию ядерных
испытаний на Семипалатинском полигоне"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: _

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                N _______________________

                           (регистрационный номер)

 ОБ ОПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ

        РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ

                        НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  оплатить  дополнительный  оплачиваемый  отпуск  на основании п. 15

ст. 2 Федерального закона РФ N 2-ФЗ от 10.01.2002 "О социальных гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне" по категории:

/-\ граждане,  получившие  суммарную  (накопительную)   эффективную  дозу

\-/ облучения, превышающую 25 сЗв (бер)

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы и периода, за который предоставляется отпуск

Причитающуюся   мне  сумму  дополнительного  оплачиваемого  отпуска прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка ___________________ номер филиала ____________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи _______ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                            Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Правилами  оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний  на  Семипалатинском   полигоне,  утвержденными  Постановлением

Правительства РФ от 03.03.2007 N 136.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку   и   передачу   персональных   данных,  указанных  в настоящем

заявлении,  с  целью   получения  оплаты   дополнительного  оплачиваемого

отпуска.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне отделом ________________________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы и периода, за который предоставляется отпуск
_______________________________ _____________________ ______________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста