Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации гражданам в зависимости от времени проживания (работы) на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 6 мая 2014 г. N 29 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной компенсации гражданам
в зависимости от времени
проживания (работы) на территории
зоны проживания с льготным
социально-экономическим статусом"
(с изменениями от 6 мая 2014 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                      N

                               (регистрационный номер)

   О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ

      В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ПРОЖИВАНИЯ (РАБОТЫ) НА ТЕРРИТОРИИ

     ЗОНЫ  ПРОЖИВАНИЯ С ЛЬГОТНЫМ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию (отметить необходимое)

/-\

\-/ за проживание в зоне с льготным социально-экономическим статусом

/-\

\-/ за работу в зоне с льготным социально-экономическим статусом

на основании ст. 19 Закона РФ N 1244-1  от  15.05.1991 г.  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на ЧАЭС" по категории

/-\

\-/ граждане РФ, постоянно проживающие (работающие)  (нужное подчеркнуть)

на  территории   зоны  проживания   с   льготным  социально-экономическим

статусом.

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2. Справка с места постоянного проживания с указанием периода проживания в зоне радиоактивного загрязнения
3. Справка с места работы с указанием периода работы в зоне радиоактивного загрязнения

Причитающуюся   мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя	Представитель заявителя ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи ___________ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ___________________________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ___________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись Представителя заявителя

                             Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                      (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Правилами   выплаты   ежемесячной  денежной компенсации

гражданам в зависимости от времени проживания (работы) на территории зоны

проживания с  льготным  социально-экономическим  статусом,  утвержденными

Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 г. N 907.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------Линия отреза-------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации гражданам в зависимости от времени проживания (работы) на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом отделом __________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ________________________ _____________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:		Количество документов
1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2. Справка с места постоянного проживания с указанием периода проживания в зоне радиоактивного загрязнения
3. Справка с места работы с указанием периода работы в зоне радиоактивного загрязнения
_____________________________ Регистрационный номер заявления	___________________ Дата приема заявления	___________________ Подпись специалиста