Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту"Оказание адресной материальной помощи
в виде предоставления разовых бесплатных
талонов на горячее питание"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

                                     Государственное казенное учреждение

                                     Рязанской области "Управление

                                     социальной защиты населения

                                     Рязанской области"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт _______ N __________________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать талоны на горячее питание в связи:

/\

\/с  прибытием  на  лечение  (обследование)  в учреждения здравоохранения

из ____________________________ муниципального района (городского округа)

Рязанской области;

/\

\/ с  прибытием  на  освидетельствование  (переосвидетельствование) в ФГУ

"Главное бюро МСЭ по Рязанской области" _________________________________

муниципального района (городского округа) Рязанской области;

/\

\/ с освобождением из мест лишения свободы;

/\

\/ в связи с кражей личных вещей;

/\

\/ в связи с трудной жизненной  ситуацией,  связанной  с  потерей  работы

мною/супругой (супругом), в составе семьи _______________________________

несовершеннолетних детей.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку  и   передачу  персональных  данных,   указанных   в  настоящем

заявлении,   с   целью  получения  адресной  материальной  помощи  в виде

предоставления талонов на горячее питание.

Данное согласие действует на период  предоставления  талонов  на  горячее

питание.  В  случае  отзыва  настоящего  согласия  обязуюсь  предоставить

заявление с указанием  причины  и  даты  прекращения  действия  согласия.

"____" _______________20___ г.                ___________________________

                                                  (подпись заявителя)