Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-х лет, уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной компенсационной
выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим
детей в возрасте до 3-х лет, уволенным
в связи с ликвидацией организаций"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., от 30 декабря 2013 г., 15 мая 2015 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

государственного   казенного   учреждения   Рязанской области "Управление

социальной    защиты     населения    Рязанской области",   расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении  ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом

Президента РФ  от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной

 защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-х лет,

            уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Контактный телефон: _________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

                                             /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства |  |

                                             \--/

В соответствии с Федеральным  законом от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в  возрасте  до  3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций.

Заявление гражданина и документы для определения  права  на  назначение и

выплату ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х

лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, приняты

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 3-х ЛЕТ, УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ Назначить ежемесячную компенсацию женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, отказать по причине _______________________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

                           Расписка-уведомление

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х

лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, приняты

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

             Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление гражданина и документы для определения  права  на  назначение и

выплату ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х

лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, приняты

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)