Приложение N 3. Заявление на выдычу средства, необходимого для социальной адаптации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

министерства социальной защиты населения Рязанской

области по предоставлению государственной услуги

"Обеспечение инвалидов средствами, необходимыми для

социальной адаптации"

                                И.о. министра социальной защиты населения

                                Рязанской области В.Н. Глонти

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                дата рождения ___________________________

                                категория _______________________________

                                паспорт:

                                серия _____________ N ___________________

                                выдан (кем, когда) ______________________

                                _________________________________________

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  средство(а),   необходимое   для   социальной   адаптации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________20___г.             Подпись __________________________