Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного

пособия беременной жене военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

       проходящего военную службу по призыву, в соответствии

           с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

       "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

                    (с изменениями и дополнениями)

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

_________________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

    имеющего право на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу  назначить   ежемесячное   пособие  на   ребенка   военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                               (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                   в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия или

прекращение выплаты, обязуюсь известить  министерство  социальной  защиты

населения Рязанской области не позднее  чем  в  месячный  срок,  согласно

п. 83 Порядка и условий  назначения  и  выплаты  государственных  пособий

гражданам,    имеющим   детей,   утвержденных    приказом    министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009

N 1012н.

В  соответствии  с   Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  и  Федеральным   законом  от 27 июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных

данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячного пособия  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную

службу по призыву.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Заявление  гражданина  и  документы для определения права на назначение и

выплату ежемесячного пособия на ребенка приняты

          Запрос в Министерство обороны Российской Федерации

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)"

          Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)