Приложение N 5. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного

пособия по беременности и родам и

единовременного пособия женщинам,

вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности

(до 12 недель), женщинам, уволенным

в связи с ликвидацией организаций"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременного  пособия при рождении ребенка в соответствии

            с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

        "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

  имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                               в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

В   соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных и  муниципальных

услуг"  я   даю  согласие   на  хранение,  обработку,   сбор  и  передачу

персональных данных

________________________________________________________________________.

                            (Ф.И.О. получателя)

Данное  согласие  действует на  период назначения и осуществления выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)         (расшифровка)

выплаты единовременного пособия при рождении ребенка приняты

  Запрос в Управление Федеральной налоговой службы по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

     Запрос в Государственное учреждение Центр занятости населения

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

                Запрос в органы социальной защиты

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ___________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения  права  на  назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись