Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 9 августа 2012 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного

пособия по беременности и родам и

единовременного пособия женщинам,

вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности

(до 12 недель), женщинам, уволенным

в связи с ликвидацией организаций"

(с изменениями от 9 августа 2012 г.)

Начальнику ____________________________ территориального отдела (сектора)

        министерства социальной защиты населения Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении единовременного  пособия при рождении ребенка в соответствии

            с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ

       "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица,

   имеющего право на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                 в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                              /---\

б) на почтовое отделение по месту жительства  \---/

В   соответствии  с  Федеральным   законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных и  муниципальных

услуг" я даю  согласие  на  хранение,  обработку, сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                     (подпись)      (расшифровка)

Заявление  гражданина  и документы  для определения права на назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

  Запрос в Управление Федеральной налоговой службы по Рязанской области

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

     Запрос в Государственное учреждение Центр занятости населения

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

                 Запрос в органы социальной защиты

направлен		получен
дата	Номер	Дата	номер

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ___________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине ___________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник территориального отдела (сектора) Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и  документы для определения права  на  назначение и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись