Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 13 декабря 2013 г. N 34 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации на приобретение продовольственных
товаров гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 13 декабря 2013 г.)

В отдел по ________________________________________________ министерства

социальной  защиты  населения Рязанской области, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                      N ________________

                             (регистрационный номер)

                 О НАЗНАЧЕНИИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ

             КОМПЕНСАЦИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  назначить  ежемесячную   денежную   компенсацию   на  приобретение

продовольственных товаров в  соответствии  с  Законом  РФ  от  15.05.1991

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" по категории:

/-\ инвалид I, II, III группы (нужное подчеркнуть) вследствие  катастрофы

\-/ на Чернобыльской АЭС

/-\ граждане,  принимавшие  участие  в  ликвидации  последствий аварии на

\-/ Чернобыльской АЭС 1986 - 1987 гг.

/-\ дети  граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС,

\-/ умерших  вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в

связи с чернобыльской катастрофой

/-\ граждане, эвакуированные из зоны отчуждения

\-/

/-\ граждане,  принимавшие  участие  в  ликвидации  последствий аварии на

\-/ Чернобыльской АЭС в 1988 - 1990 гг. по объекту "Укрытие"

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
копия свидетельства о рождении ребенка
копия свидетельства о смерти
справка, подтверждающая факт выезда из зоны отчуждения
справка с места жительства одного из родителей либо бабушки, дедушки, опекуна о совместном проживании с ребенком
копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС
копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности
копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком

Причитающуюся  мне сумму ежемесячной денежной компенсации на приобретение

продовольственных товаров прошу перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

/-----------------------------------------------------------------------\

|Заполняется   | Представитель заявителя                                |

|в случае      | ______________________________________________________ |

|подачи        |              (фамилия, имя, отчество)                  |

|заявления     |--------------------------------------------------------|

|Представителем| Паспорт: серия _____ номер ______ дата выдачи ________ |

|заявителя     | Наименование органа, выдавшего паспорт                 |

|              | ______________________________________________________ |

|              | Наименование и реквизиты иного документа,              |

|              | удостоверяющего личность                               |

|              | ______________________________________________________ |

|              | Адрес места жительства                                 |

|              | ______________________________________________________ |

|              | Полномочия Представителя заявителя подтверждены        |

|              | ______________________________________________________ |

|              |     (указать наименование и реквизиты документа,       |

|              |             подтверждающего полномочия)                |

|              | __________________     _______________________________ |

|              | Число, месяц, год      Подпись Представителя заявителя |

\-----------------------------------------------------------------------/

                           Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с  Правилами  выплаты ежемесячной денежной компенсации на

приобретение   продовольственных  товаров,  утвержденными  постановлением

Правительства РФ от 31.12.2004 N 907.

В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07. 2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение, обработку

и передачу персональных  данных, указанных в настоящем заявлении, с целью

получения    ежемесячной     денежной     компенсации   на   приобретение

продовольственных товаров.

Дата	Подпись заявителя (Представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------Линия отреза-------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров отделом ___________________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
копия свидетельства о рождении ребенка
копия свидетельства о смерти
справка, подтверждающая факт выезда из зоны отчуждения
справка с места жительства одного из родителей либо бабушки, дедушки, опекуна о совместном проживании с ребенком
копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями катастрофы на Чернобыльской АЭС
копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности
копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком
_______________________________ _____________________ _______________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста