Приложение N 3. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оплата дополнительного оплачиваемого
отпуска и выплата единовременной компенсации
на оздоровление, предоставляемой
одновременно с дополнительным
оплачиваемым отпуском
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: _

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                 N _______________________

                            (регистрационный номер)

       ОБ ОПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА ГРАЖДАНАМ,

         ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ

                            НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  оплатить  дополнительный  оплачиваемый  отпуск  на  основании п. 5

ст. 14, п. 4 ст. 19 Закона РФ N 1244-1 от 15.05.1991 "О социальной защите

граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС" по категории:

/-\ граждане,  получившие   или   перенесшие   лучевую   болезнь,  другие

\-/ заболевания,  либо  инвалиды  вследствие   чернобыльской   катастрофы

/-\ граждане,  постоянно  работающие  на  территории  зоны  проживания  с

\-/ льготным социально-экономическим статусом

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы

Причитающуюся  мне  сумму   дополнительного   оплачиваемого   отпуска   и

единовременной  компенсации  на  оздоровление прошу перечислять (отметить

необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи _______ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                         Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с Правилами  оплаты  дополнительного оплачиваемого отпуска

гражданам, подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы на

Чернобыльской   АЭС,   утвержденными   Постановлением   Правительства  РФ

от 03.03.2007 N 136

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу  персональных   данных,   указанных   в  настоящем

заявлении,  с  целью  получения   оплаты   дополнительного  оплачиваемого

отпуска.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска отделом ___________________ _________________________________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы
_______________________________ _____________________ ______________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста