Приложение N 5. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 28 декабря 2017 г. N 26

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата министерством труда и
социальной защиты населения
Рязанской области единовременного
пособия при рождении ребенка"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 11 марта, 5 сентября 2014 г.,
12 мая 2016 г., 28 декабря 2017 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

государственного   казенного   учреждения Рязанской области   "Управление

социальной     защиты    населения    Рязанской области",   расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении  единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии

 с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях

                      гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество Представителя Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Действующий от имени и в интересах ______________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение пособия

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью; статус лица,

     имеющего право на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения:

а) зачислить на счет ____________________________________________________

                                      (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                       (наименование организации, в которую перечисляется

_________________________________________________________________________

                     пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

б) на почтовое отделение по месту жительства

В соответствии   с   Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и   Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг"   я  даю   согласие   на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных ____________________________________________________.

                                   (Ф.И.О. получателя)

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________ ______________/_______________________________/

                    (подпись)          (расшифровка)

Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается, в случае направления заявления и документов по почте,

       в электронной форме, способом, не связанным с использованием

     Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций))

Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем _________________

_________________________________________________________________________

  (указывается, в случае направления заявления и документов по каналам

    электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием

   Единого портала  государственных и муниципальных услуг (функций))

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ________________________________________/____________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине __________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Дата ___________ ______________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

             Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись