Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежегодных (единовременных) денежных компенсаций гражданам за вред, нанесенный здоровью вследствие Чернобыльской катастрофы и компенсаций семьям за потерю кормильца

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата гражданам
компенсаций за вред, нанесенный
здоровью вследствие чернобыльской
катастрофы, компенсации на оздоровление,
а также компенсаций семьям за потерю кормильца"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: _

_________________________________________________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________

                                  (регистрационный номер)

  О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕГОДНЫХ (ЕДИНОВРЕМЕННЫХ) ДЕНЕЖНЫХ КОМПЕНСАЦИЙ

      ГРАЖДАНАМ ЗА ВРЕД, НАНЕСЕННЫЙ ЗДОРОВЬЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ

           КАТАСТРОФЫ И КОМПЕНСАЦИЙ СЕМЬЯМ ЗА ПОТЕРЮ КОРМИЛЬЦА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить (отметить необходимое)

/-\ ежегодную   денежную   компенсацию  за  вред,   нанесенный   здоровью

\-/ вследствие чернобыльской катастрофы за _________ год

/-\ единовременную  денежную компенсацию за потерю кормильца на основании

\-/ ст. 17, 39, 40 Закона  РФ N 1244-1 от 15.05.1991 "О социальной защите

граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие  катастрофы

на ЧАЭС" по категории:

/-\ инвалид I,   II,   III   группы  (нужное    подчеркнуть)   вследствие

\-/ Чернобыльской катастрофы

/-\ участник  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС

\-/ 1986 - 1987 г.; 1988 - 1990 г.

/-\ граждане,  эвакуированные (в том числе выехавшие добровольно) из зоны

\-/ отчуждения  или  переселенные (переселяемые),  в  том числе выехавшие

добровольно из зоны отселения

/-\ граждане,  выехавшие  добровольно  на  новое место жительства из зоны

\-/ проживания с правом на отселение

/-\ семьи,  потерявшие  кормильца,  либо  родители  погибшего  (умершего)

\-/ вследствие чернобыльской катастрофы (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
копия свидетельства о смерти кормильца
копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы
копия свидетельства о браке

Причитающуюся  мне сумму денежной компенсации прошу перечислять (отметить

необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи _______ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                          Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Правилами  выплаты  гражданам   компенсаций   за  вред,

нанесенный  здоровью  вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на

оздоровление,  а   также   компенсаций   семьям   за   потерю  кормильца,

утвержденными Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 907.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку и  передачу   персональных   данных,   указанных   в  настоящем

заявлении,  с  целью  получения   ежегодной   (единовременной)   денежной

компенсации.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты ежегодных (единовременных) денежных компенсаций гражданам за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы и компенсаций семьям за потерю кормильца отделом ________________________________ ________________________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
копия свидетельства о смерти кормильца
копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы
копия свидетельства о браке
_______________________________ _____________________ __________________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста