Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате ежемесячной (ежегодной) денежной компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Назначение и выплата гражданам
компенсаций за вред, нанесенный здоровью
вследствие чернобыльской катастрофы,
компенсации на оздоровление, а также
компенсаций семьям за потерю кормильца"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: _

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ               N ___________________________

                            (регистрационный номер)

    О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ (ЕЖЕГОДНОЙ) ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

    СЕМЬЯМ ЗА ПОТЕРЮ КОРМИЛЬЦА, УЧАСТВОВАВШЕГО В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ

                        КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить (отметить необходимое)

/-\ ежемесячную денежную компенсацию  за потерю кормильца, участвовавшего

\-/ в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

/-\ ежегодную денежную компенсацию за ___________ год на основании ст. 41

\-/ Закона  РФ  N 1244-1  от  15.05.1991 "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся   воздействию   радиации   вследствие   катастрофы  на ЧАЭС"

по категории:

/-\ нетрудоспособный член семьи, бывший на иждивении умершего кормильца -

\-/ участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

/-\ ребенок,  потерявший  кормильца -  участника  ликвидации  последствий

\-/ катастрофы на Чернобыльской АЭС

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС
копия свидетельства о смерти кормильца
копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы
копия свидетельства о браке
документы, содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца
копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства)над ребенком

Причитающуюся  мне сумму денежной компенсации прошу перечислять (отметить

необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка ___________________ номер филиала ____________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи _______ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                          Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Правилами  выплаты   гражданам   компенсаций  за  вред,

нанесенный здоровью  вследствие  чернобыльской катастрофы, компенсации на

оздоровление,   а   также  компенсаций   семьям   за   потерю  кормильца,

утвержденными Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 907.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных  данных"  я даю согласие на получение, хранение,

обработку и  передачу   персональных   данных,   указанных   в  настоящем

заявлении,  с  целью   получения   ежегодной  (единовременной)   денежной

компенсации.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                          Расписка-уведомление

                    о принятии комплекта документов

В целях назначения и выплаты ежемесячной (ежегодной) денежной компенсации

семьям  за  потерю  кормильца,  участвовавшего  в  ликвидации последствий

катастрофы на ЧАЭС отделом ______________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области

у заявителя _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты следующие документы:

копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС	Количество документов
копия свидетельства о смерти кормильца
копия заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы
копия свидетельства о браке
документы, содержащие сведения, подтверждающие факт нахождения нетрудоспособных членов семьи на иждивении умершего кормильца
копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком

_______________________________ _____________________ ___________________

Регистрационный номер заявления Дата приема заявления      Подпись

                                                         специалиста