Приложение N 3. Заявление о выдаче путевки в государственное бюджетное (казенное) стационарное учреждение Рязанской области

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 25 декабря 2013 г. N 36 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Выдача путевок в государственные
стационарные учреждения
социального обслуживания"
(с изменениями от 20 июля 2012 г., 25 декабря 2013 г.)

                               Заявление

         о выдаче путевки в государственное бюджетное (казенное)

                стационарное учреждение Рязанской области

В МФЦ по ______________, в отдел по __________________________ району(ам)

министерства социальной защиты населения Рязанской области

1. Гражданина (в т.ч. ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

(паспорт (для ребенка - свид. о рождении): серия __________ N ___________

выдан __________________________________________________________________)

                            (кем и когда выдан)

место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Опекуна или другого законного  представителя  (только  для  оформления

детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(паспорт: серия ____ N ______________ выдан ____________________________)

                                                 (кем и когда выдан)

место регистрации: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения: число _____ месяц ______________ год _____________________

гражданство _____________________________________________________________

Размер, вид пенсии, ведомство: __________________________________________

Группа инвалидности: ____________________________________________________

Льготная категория ______________________________________________________

Жилищные условия: _______________________________________________________

 (свой дом, квартира приватизированная или нет, комната, общежитие и др.)

Имеются ли родственники _________________________________________________

                                    (Ф.И.О., адрес, телефон)

Прошу выдать путевку на стационарное обслуживание

_________________________________________________________________________

                  (постоянное, временное обслуживание)

в _______________________________________________________________________

          (наименование государственного бюджетного (казенного)

               стационарного учреждения Рязанской области)

Обязуюсь заключить  договор  о  стационарном  обслуживании.  С  условиями

приема, содержания и выписки из  государственного  бюджетного (казенного)

стационарного учреждения Рязанской области ознакомлен(а).

"____" ___________ 20___ г. _____________________________________________

                            Подпись (личная либо законного представителя)

Подпись руки ____________________________________________________________

Заверяю _________________________________________________________________

                           (должность, подпись, Ф.И.О.)

М.п.

Сведения   по   паспорту   и   пенсионному   делу   проверил,   заявление

зарегистрировал

"_____" _______________ 20______ г.     под N ___________________________

Специалист  МФЦ  или  районного  отдела  министерства  социальной  защиты

населения Рязанской области _____________________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О.)

Заключение начальника районного  отдела  министерства  социальной  защиты

населения  Рязанской  области  о  необходимости   направления  гражданина

(в т.ч. ребенка-инвалида) на стационарное обслуживание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (подпись, Ф.И.О.)

М.п.