Приложение N 5. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина (в т.ч. ребенка-инвалида)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Выдача путевок в государственные

стационарные учреждения

социального обслуживания"

                                  АКТ

      обследования социально-бытовых условий проживания гражданина

                      (в т.ч. ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. гражданина; дата рождения

по адресу: ______________________________________________________________

           (адрес фактического проживания гражданина (место обследования)

_________________________________________________________________________

Зарегистрированного по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата обследования: "____"________________ __________ года

Место фактического проживания ___________________________________________

В результате обследования установлено следующее:

1. Характеристика жилого помещения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (благоустроенная (неблагоустроенная) квартира (площадь);

           частный дом (площадь, деревянный, (кирпичный);

      комната в общежитии (коммунальной квартире); иное помещение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наличие коммунально-бытовых удобств:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (горячая, холодная вода, ванная (туалетная) комната и т.д.)

Вид отопления: __________________________________________________________

                          (центральное, газовое, печное, другое)

3. Характеристика жилищных условий: _____________________________________

     (наличие необходимой мебели, бытовой техники, бытовой утвари и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Санитарное состояние жилищных условий: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. По данному адресу зарегистрированы: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Совместно проживают: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Наличие родственников (по сведению гражданина, соседей и др.):________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., адреса, телефоны)

7. Наличие поддержки семьи (родственников):______________________________

_________________________________________________________________________

8. Способность  к  самообслуживанию  (физические возможности, способность

позаботиться о себе): ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способность к общению (коммуникативные способности): ____________________

_________________________________________________________________________

Способность к ориентации: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Способность с передвижению: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Способность к контролю за свои поведением: ______________________________

_________________________________________________________________________

Способность к трудовой деятельности: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

1. ______________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

2. ______________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

3. ______________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)

М.п.