Приложение. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 1 января 2018 г. - Постановление Правительства Рязанской области от 19 декабря 2017 г. N 377

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядкураспоряжения средствами
материнского (семейного) капитала
(с изменениями от 11 июня, 29 декабря 2014 г., 19 декабря 2017 г.)

_________________________________________________________________________

   (государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление

              социальной защиты населения Рязанской области")

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о распоряжении средствами (частью средств)

                      материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                        (мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                         (число, месяц, год рождения гражданина,

                            являющегося владельцем сертификата)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                 (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                             (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

5. Прошу направить   средства (часть средств)    материнского (семейного)

капитала на: ____________________________________________________________

                                (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере _______________ руб. ________________ коп.

_________________________________________________________________________

                                (сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств

_________________________________________________________________________

      (наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кредитная организация получателя ________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

     С    направлениями    распоряжения    средствами    (части  средств)

материнского   (семейного)  капитала,  утвержденными  статьей  14  Закона

Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки

населения         Рязанской        области",        ознакомлен        (а)

___________________________________

     (подпись заявителя)

     Родительских  прав  в  отношении  ребенка  (детей)  не лишалась(ся),

лишалась(ся) (нужное подчеркнуть).

     Умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) _____________________________________.

     (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным    документам

____________________.

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                           РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста).