Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячного дополнительного пособия гражданам, постоянно проживающим на территории зоны радиактивного загрязнения и зарегистрированным в установленном порядке в качестве безработных

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 6 мая 2014 г. N 29 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного
пособия гражданам, постоянно проживающим
на территории зоны проживания с льготным
социально-экономическим статусом и
зарегистрированным в установленном
порядке в качестве безработных"
(с изменениями от 6 мая 2014 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                   N

                            (регистрационный номер)

 О НАЗНАЧЕНИИ И  ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ,

  ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ЗОНЫ РАДИАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ И

   ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ В КАЧЕСТВЕ БЕЗРАБОТНЫХ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячное дополнительное пособие  на  основании  статьи

19 Закона РФ N 1244-1  от 15.05.1991 г.  "О  социальной  защите  граждан,

подвергшихся воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на  ЧАЭС"  по

категории

/-\

\-/ граждане, постоянно   проживающие   на  территории  зоны  с  льготным

социально-экономическим статусом  и  зарегистрированные  в  установленном

порядке в качестве безработных

К заявлению прилагаю следующие документы:	оригинал	копия
1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2. Трудовая книжка

Причитающуюся   мне  сумму  ежемесячного  дополнительного  пособия  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя	Представитель заявителя ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи ___________ Наименование органа, выдавшего паспорт ________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ____________________________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ____________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись Представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Правилами  выплаты   дополнительного  пособия  гражданам,

постоянно  проживающим  на  территории  зоны  радиоактивного  загрязнения

вследствие   катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  и  зарегистрированным  в

установленном    порядке   в   качестве    безработных,     утвержденными

Постановлением Правительства РФ от 03.03.2007 г. N 136.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку     и  передачу  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения причитающихся мне сумм.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------Линия отреза------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях выплаты дополнительного пособия гражданам, постоянно проживающим на территории зоны радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и зарегистрированным в установленном порядке в качестве безработных отделом __________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя _____________________________ _________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:		оригинал	копии
1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2. Трудовая книжка
__________________________ Регистрационный номер заявления	___________________ Дата приема заявления	___________________ Подпись специалиста