Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации на питание с молочной кухни для детей до 3-х лет, постоянно проживающих на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 6 мая 2014 г. N 29 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
компенсации на питание с молочной
кухни для детей до 3-х лет, постоянно
проживающих на территории зоны
проживания с льготным
социально-экономическим статусом"
(с изменениями от 6 мая 2014 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                  N

                           (регистрационный номер)

       О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПИТАНИЕ

      С МОЛОЧНОЙ КУХНИ ДЛЯ ДЕТЕЙ ДО 3-Х ЛЕТ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ

НА ТЕРРИТОРИИ ЗОНЫ ПРОЖИВАНИЯ С ЛЬГОТНЫМ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на питание с молочной  кухни  для

детей до 3-х лет, постоянно проживающих на территории зоны  проживания  с

льготным социально-экономическим статусом на основании  ст. 19 Закона  РФ

N 1244-1 от 15.05.1991 г.  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС" по категории

/-\

\-/ один из родителей, либо бабушка, дедушка, опекун ребенка, до  3-х лет

постоянно  проживающие   на   территории   зоны   проживания  с  льготным

социально-экономическим статусом

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
1. Копия удостоверения (справки), дающего право на меры социальной поддержки
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Справка, о постоянном проживании ребенка совместно с получателем компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения
4. Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком

Причитающуюся   мне   сумму  ежемесячной  компенсации  прошу  перечислять

(отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя	Представитель заявителя __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи __________________ Наименование органа, выдавшего паспорт ______________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись Представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Правилами выплаты ежемесячной компенсации  на  питание  с

молочной кухни для детей до 3-х лет, постоянно проживающих на  территории

зоны    проживания   с   льготным  социально-экономическим      статусом,

утвержденными Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 г. N 907.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку    и  передачу  персональных   данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной компенсации.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты ежемесячной компенсации на питание с молочной кухни для детей до 3-х лет, постоянно проживающих на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом отделом __________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя _______________________ _____________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:		Количество документов
1. Копия удостоверения (справки), дающего право на меры социальной поддержки
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Справка, о постоянном проживании ребенка совместно с получателем компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения
4. Копия решения органа местного самоуправления об установлении опеки (попечительства) над ребенком
_____________________________ Регистрационный номер заявления	___________________ Дата приема заявления	___________________ Подпись специалиста