Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным из зоны отселения, единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 6 мая 2014 г. N 29 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата гражданам, эвакуированным
из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым)
из зоны отселения, единовременного пособия в
связи с переездом на новое место жительства
и компенсации стоимости проезда, а также
расходов по перевозке имущества"
(с изменениями от 6 мая 2014 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                 N

                          (регистрационный номер)

  О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ГРАЖДАНАМ, ЭВАКУИРОВАННЫМ ИЗ ЗОНЫ ОТЧУЖДЕНИЯ И

    ПЕРЕСЕЛЕННЫМ ИЗ ЗОНЫ ОТСЕЛЕНИЯ, ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ

 С ПЕРЕЕЗДОМ  НА НОВОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА И КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА,

                 А ТАКЖЕ РАСХОДОВ ПО ПЕРЕВОЗКЕ ИМУЩЕСТВА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить (отметить необходимое)

/-\

\-/ единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства

/-\

\-/ компенсацию стоимости проезда

/-\

\-/ расходы по перевозке имущества на основании ст. 17 Закона РФ N 1244-1

от 15.05.1991 г. "О социальной защите граждан,  подвергшихся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС" по категории:

/-\

\-/ граждане РФ, эвакуированные   (в  том  числе  выехавшие  добровольно)

в 1986 году из зоны отчуждения или  переселенные  (переселяемые),  в  том

числе    выехавшие  добровольно,  из  зоны  отселения  в  1986 году  и  в

последующие годы

/-\

\-/ граждане РФ, выехавшие добровольно на новое место жительства из  зоны

проживания с правом на отселение в 1986 году и в последующие годы

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2. Справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства
3. Проездные и другие документы, подтверждающие сведения о расходах на переезд и перевозку имущества
4. Справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения
5. Документы, подтверждающие расходы по погрузке и разгрузке имущества

Причитающуюся мне сумму прошу перечислять (отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя	Представитель заявителя _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ________ номер ___________ дата выдачи ___________ Наименование органа, выдавшего паспорт ________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ____________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись Представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Правилами  выплаты   гражданам,  эвакуированным  из  зоны

отчуждения     и   переселенным   (переселяемым)    из   зоны  отселения,

единовременного пособия в связи с переездом на новое место  жительства  и

компенсации стоимости проезда, а также расходов по  перевозке  имущества,

утвержденными Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 г. N 907.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения причитающихся мне сумм.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------Линия отреза-------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения, единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке отделом _________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:		Количество документов
1. Копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
2. Справка, подтверждающая факт проживания по новому месту жительства
3. Проездные и другие документы, подтверждающие сведения о расходах на переезд и перевозку имущества
4. Справка о составе семьи по месту жительства в зоне отчуждения (зоне отселения) до переселения
5. Документы, подтверждающие расходы по погрузке и разгрузке имущества
__________________________ Регистрационный номер заявления	___________________ Дата приема заявления	___________________ Подпись специалиста