Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на ЧАЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 6 мая 2014 г. N 29 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата пособия на погребение
членам семей или лицам, взявшим на себя
организацию похорон граждан, погибших в
результате катастрофы на Чернобыльской
АЭС, умерших вследствие лучевой болезни
и других заболеваний, возникших в связи с
чернобыльской катастрофой, а также
умерших граждан из числа инвалидов
вследствие чернобыльской катастрофы"
(с изменениями от 6 мая 2014 г)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                     N

                              (регистрационный номер)

  О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ИЛИ ЛИЦАМ,

              ВЗЯВШИМ НА СЕБЯ ОРГАНИЗАЦИЮ ПОХОРОН ГРАЖДАН,

               ПОГИБШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧАЭС,

       УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

              А ТАКЖЕ  УМЕРШИХ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ИНВАЛИДОВ

                  ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить пособие на  погребение  на  основании  ст. 14  Закона  РФ

N 1244-1 от 15.05.1991 г.  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС" по категории

/-\

\-/ член семьи или лицо, взявшее на  себя  организацию  похорон  граждан,

погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие

лучевой болезни и других заболеваний, а также умерших  граждан  из  числа

инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
1. Копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки
2. Справка о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти
3. Платежные документы, подтверждающие расходы на похороны

Причитающуюся мне сумму прошу перечислять (отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя	Представитель заявителя _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ________ номер ______________ дата выдачи ___________ Наименование органа, выдавшего паспорт ____________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________________ Адрес места жительства ___________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены _________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись Представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Правилами выплаты пособия на погребение членам семей  или

лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате

катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших  вследствие  лучевой  болезни  и

других заболеваний, возникших в  связи  с  чернобыльской  катастрофой,  а

также  умерших  граждан  из   числа  инвалидов  вследствие  чернобыльской

катастрофы,     утвержденными     Постановлением     Правительства     РФ

от 03.03.2007 г. N 136.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения причитающихся мне сумм.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------Линия отреза-------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы отделом __________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ___________________________ _________________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:		Количество документов
1. Копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки
2. Справка о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти
3. Платежные документы, подтверждающие расходы на похороны
__________________________ Регистрационный номер заявления	___________________ Дата приема заявления	___________________ Подпись специалиста