Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещении вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствии чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы и
повлекшего утрату трудоспособности,
независимо от степени утраты трудоспособности
(без установления инвалидности)"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: _

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                N ______________________

                          (регистрационный номер)

   О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ

     ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ В СВЯЗИ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ

ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ И ПОВЛЕКШЕГО УТРАТУ ТРУДОСПОСОБНОСТИ,

      НЕЗАВИСИМО ОТ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (БЕЗ УСТАНОВЛЕНИЯ

                               ИНВАЛИДНОСТИ)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  в возмещение вреда,

причиненного  здоровью  в  связи  с  радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо

от  степени  утраты  трудоспособности (без  установления инвалидности) на

основании  п. 4  ст. 15 Закона  РФ  N 1244-1  от 15.05.1991 "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на ЧАЭС" по категории:

/-\ граждане,  принимавшие  в  1986 - 1987 годах  участие  в  работах  по

\-/ ликвидации последствий чернобыльской катастрофы

/-\ граждане, в том числе военнослужащие и военнообязанные, призванные на

\-/ военные сборы  и принимавшие участие в 1988 - 1990 годах в работах по

объекту "Укрытие"

/-\ младший  и  средний  медицинский  персонал,  врачи и другие работники

\-/ лечебных  учреждений,  получившие сверхнормативные дозы облучения при

оказании медицинской помощи и  обслуживании  в  период  с 26 апреля по 30

июня 1986 года лиц, пострадавших в результате  чернобыльской катастрофы и

являвшихся источником ионизирующих излучений

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
копия заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской катастрофы
справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)

Причитающуюся   мне   сумму   ежемесячной   денежной   компенсации  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи _______ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                         Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Правилами  выплаты  ежемесячной  денежной компенсации в

возмещение  вреда,  причиненного   здоровью   в   связи   с  радиационным

воздействием  вследствие  чернобыльской   катастрофы  и повлекшего утрату

трудоспособности,  независимо  от  степени  утраты  трудоспособности (без

установления инвалидности), утвержденными Постановлением Правительства РФ

от 03.03.2007 N 136.

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу  персональных  данных,   указанных   в   настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности) отделом _______________________ ___________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
копия заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи развившихся заболеваний с последствиями чернобыльской катастрофы
справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
_______________________________ ____________________ ______________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста