Приложение N 3. Заявление о сохранении среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 13 декабря 2013 г. N 34 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Сохранение среднего заработка на период
обучения новым профессиям и трудоустройства
гражданам, эвакуированным и переселенным
(переселяемым), а также выехавшим в добровольном
порядке на новое место жительства с территории
отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 13 декабря 2013 г.)

В отдел по ________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области,  расположенный по  адресу:

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                   N ________________

                          (регистрационный номер)

                 О СОХРАНЕНИИ СРЕДНЕГО ЗАРАБОТКА НА ПЕРИОД

                ОБУЧЕНИЯ НОВЫМ ПРОФЕССИЯМ И ТРУДОУСТРОЙСТВА

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу   сохранить  средний  заработок  после  прибытия  на  новое   место

жительства на период трудоустройства (на период обучения новым профессиям

(специальностям)    при     отсутствии     возможности    первоочередного

трудоустройства)  в  соответствии  со  статьей 17 Закона РФ от 15.05.1991

N 1244-1 "О социальной защите граждан,  подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" по категории:

/-\ граждане, эвакуированные из зоны отчуждения

\-/

/-\ граждане, переселенные (переселяемые) из зоны отселения

\-/

/-\ граждане,  выехавшие  добровольно на новое место жительства из зоны с

\-/ правом на отселение

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка о размере среднего заработка с последнего места работы
справка с места учебы с указанием срока обучения новой профессии (специальности)

Причитающуюся  сумму  среднего  заработка  прошу   перечислять  (отметить

необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка __________________________ номер филиала _____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер ______ дата выдачи ________ Наименование органа, выдавшего паспорт ______________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) __________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с  Правилами  сохранения  среднего  заработка  на  период

обучения  новым  профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и

переселенным  (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на

новое место  жительства  с   территории   отдельных   зон  радиоактивного

загрязнения  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, утвержденными

постановлением Правительства РФ от 03.03.2007 N 136.

В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07. 2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение, обработку

и передачу персональных  данных, указанных в настоящем заявлении, с целью

получения среднего заработка.

Дата	Подпись заявителя (Представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-----------------------------Линия отреза--------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях сохранения среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, отделом ______________________________________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка о размере среднего заработка с последнего места работы
_______________________________ _____________________ ______________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста