Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 32 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне,
ежемесячной денежной компенсации на
приобретение продовольственных товаров"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

В отдел по _________________________________________________ министерства

социальной защиты населения Рязанской области, расположенный по адресу: _

_________________________________________________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N______________________

                            (регистрационный номер)

 О НАЗНАЧЕНИИ И ВЫПЛАТЕ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ

  ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ, ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ

    ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу   назначить   и   выплачивать   ежемесячную денежную компенсацию на

приобретение   продовольственных  товаров   на   основании   п. 6   ст. 2

Федерального   закона  РФ  N 2-ФЗ  от  10.01.2002 "О социальных гарантиях

гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию  вследствие  ядерных

испытаний на Семипалатинском полигоне" по категории:

/-\ граждане, получившие суммарную (накопительную) эффективную дозу

\-/ облучения, превышающую 25 сЗв (бэр)

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

Причитающуюся  мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  прошу перечислять

(отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка _______________________ номер филиала ________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _____ номер _______ дата выдачи _______ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ _______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя заявителя

                          Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  выплаты гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне и

получившим   суммарную   (накопленную)    эффективную    дозу  облучения,

превышающую  25   сЗв   (бер),   ежемесячной   денежной   компенсации  на

приобретение   продовольственных  товаров,   утвержденным  Постановлением

Правительства РФ от 30.12.2004 N 882.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу  персональных  данных,   указанных    в  настоящем

заявлении,  с  целью  получения  ежемесячной  денежной   компенсации   на

приобретение продовольственных товаров.

Дата	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях назначения и выплаты гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров отделом ___________________ _____________________________________________министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
_______________________________ ______________________ _________________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста