Приложение N 1. Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению

о порядке проведения

аудиологического скрининга

в МУЗ Милославская ЦРБ

                              Сведения

        о проведении аудиологического скрининга новорожденному

Наименование учреждения; ________________________________________________

Адрес учреждения: _______________________________________________________

Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество _________________

Номер     истории    развития    ребенка  (заполняется    при  проведении

аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике)

Дата рождения ребенка _____________________ Пол ребенка _________________

Адрес:

Наименование субъекта _________________ Населенный пункт ________________

_______________________ улица ____________, дом _______________ кв. _____

Дата обследования _______________________________________________________

Результат обследования

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) ______________________________

(отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) ___________________________

Обследование проводил:

Фамилия ___________________ Имя _______________ Отчество ________________

Должность _______________________________________________________________

Обследование не прошел (указать причины) ________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные  и   вирусные   заболевания  матери  во  время  беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая         анте-    и        интранатальная      гипоксия      плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень   низкая    экстремально    низшая   масса   тела    при   рождении

Врожденная       патология           челюстно-лицевого            скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение  центральной  нервной  системы

Тяжелое   гипоксически-геморрагическое  поражение  центральной    нервной

системы

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая            и/или         выраженная            гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов

с потенциальным ототоксическим эффектом.