Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 9 ноября 2011 г. N 1163
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении/продлении свидетельства об аккредитации
В министерство здравоохранения Рязанской области на переоформление/
продление (нужное подчеркнуть) свидетельства об аккредитации в
качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть),
привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального
контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых
(оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
Регистрационный N ___________________________________________ , выданного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа по аккредитации)
на срок с ___________________________ по ____________________________
в связи с:
_____(*) реорганизацией экспертной организации в форме преобразования
_____(*) изменение наименования экспертной организации или Ф.И.О.
эксперта
_____(*) изменение места нахождения экспертной организации или места
жительства эксперта
_____(*) реорганизация экспертной организации в форме слияния, разделения
или выделения
_____(*) изменением вида деятельности
_____(*) истечением срока действия свидетельства об аккредитации
1. От
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма
экспертной организации или фамилия, имя и отчество эксперта) (указываются
новые сведения)
2. Место нахождения
_________________________________________________________________________
и места осуществления деятельности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица
_________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц)
4. Место жительства
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего
личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом
органе)
6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих
изменений в документ, удостоверяющих личность, - для эксперта либо в
Единый государственный реестр юридических лиц для экспертной организации.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(при продлении срока действия свидетельства об аккредитации)
8. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи
от"___________________" ____________________ 20 __________________ г. (*)
9. Заявление составлено " " __________ 20 г.
Приложение: при продлении срока действия свидетельства об аккредитации
предоставляется оригинал свидетельства об аккредитации
________лист.
______________________________________________________ _________________
(наименование должности руководителя юридического лица) (подпись
руководителя юридического лица или представителя юридического лица,
гражданина)
_________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, или представителя
юридического лица, гражданина)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.