Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 9 ноября 2011 г. N 1163
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении свидетельства об аккредитации
В министерство здравоохранения Рязанской области на предоставление
свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной
организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий
по контролю при осуществлении
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального
контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых
(оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1.От
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения
_________________________________________________________________________
и места осуществления деятельности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса мест нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц)
4. Место жительства
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего
личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом
органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"____" _________20 г. (*)
8. Заявление составлено "_____" ______________20___ г.
______________________________________________ ________________________
(наименование должности юридического лица) (подпись руководителя
юридического лица, или представителя юридического лица гражданина)
_________________________________________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя представителя юридического лица или
представителя юридического лица гражданина)
М.П.
______________________
(*) Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно
с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов,
даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(гражданин, представитель организации, наименование организации)
представил, а министерство здравоохранения Рязанской области принял
"___________" _________________ 20________ г. за N ______________________
нижеследующие документы для предоставления свидетельства об аккредитации
гражданину, организации, привлекаемых министерством здравоохранения
Рязанской области к проведению мероприятий по контролю.
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1. |
Заявление (по форме) |
|
|
|
2. |
Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке) - для организаций |
|
|
|
3. |
Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц |
|
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя помещений, сооружений, приборов, иного оборудования и оснащения, необходимых для выполнения работ по проведению |
|
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие в штате заявителя специалистов, уровень профессионального образования и стаж работы, установленным требованиям (штатного расписания, приказа о приеме на работу, рудовых книжек, документов об образовании), - для организации |
|
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих соответствие уровня профессионального образования и стажа работы, установленным требованиям (копии трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о выполнении гражданином работ (услуг) по заявленным видам деятельности за последние 3 года, документов об образовании). - для граждан |
|
|
|
7. |
Перечень документов, регламентирующих вопросы организации и проведение мероприятий по контролю - для организации |
|
|
|
8. |
Копия свидетельства об аккредитации (при переоформлении). Оригинал свидетельства об (аккредитации (при продлении) |
|
|
|
9. |
Копии документов, подтверждающих факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность (для эксперта), либо в Единый государственный реестр юридических лиц (для экспертной организации) |
|
|
Документы сдал: _______________ Документы принял:
_______________________________ ____________________________
_______________________________ ____________________________
_______________________________ ____________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.