Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Рязанской области

от 11 марта 2012 г. N 341

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за _____ 2012 года
Представляют:		Сроки представления					Форма N 12-Д-З-М
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;		10 числа месяца, следующего за отчетным					Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 20 мая N 233
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России		20 числа месяца, следующего за отчетным					ежемесячная
Наименование отчитывающейся медицинской организации ________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающегося учреждения по ОКПО			вид деятельности по ОКВЭД		территории по ОКАТО			министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2			3		4			5		6

______________________________

(*) Сведения представляются нарастающим итогом.

  1. Сведения о медицинских организациях, осуществляющих дополнительную

        диспансеризацию работающих граждан в ________ 2012 года

(1000)

	N строки	Число медицинских организаций, осуществляющих дополнительную диспансеризацию					Число организаций, прикрепленных к медицинским организациям для прохождения дополнительной диспансеризации
		всего*	из них:
			в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
				необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

   2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

(2000)

	N строки	Число граждан			Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
		подлежащих дополнительной диспансеризации	прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)	проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего:	1.0
в т. ч. лица, старше 40 лет	2.0

Выдано паспортов здоровья -

(2001)

N п/п	Наименование показателя	(абс. число)
1	Количество случаев хронических заболеваний, впервые выявленных у пациентов
2	Количество пациентов, состоящих на диспансерном учете
3	Количество пациентов, впервые поставленных на диспансерный учет
4	Количество случаев улучшения состояния здоровья пациентов, всего
5	Количество случаев перехода из одной группы здоровья в другую в результате улучшения здоровья 1 пациентов:
5.1	из 2 группы здоровья в 1 группу здоровья
5.2	из 3 группы здоровья во 2 группу здоровья
5.3	из 4 группы здоровья в 3 группу здоровья
5.4	из 5 группы здоровья в 4 группу здоровья
6	Количество пациентов, снятых с диспансерного учета
7	Количество случаев ухудшения состояния здоровья пациентов, всего
8	Количество случаев перехода из одной группы здоровья в другую в результате ухудшения здоровья пациентов:
8.1	из 1 группы здоровья во 2 группу здоровья
8.2	из 2 группы здоровья в 3 группу здоровья
8.3	из 3 группы здоровья в 4 группу здоровья
8.4	из 4 группы здоровья в 5 группу здоровья

    3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан

(3000)

Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	N строки	Код заболевания по МКБ-10	Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
1	2	3	4
Туберкулез	1	А15-А19
Злокачественные новообразования:
органов пищеварения	2	С15-С26
трахеи, бронхов, легкого	3	СЗЗ-С34
кожи	4	С43-44
молочной железы	5	С50
женских половых органов	6	С51-С58
предстательной железы	7	С61
лимфатической и кроветворной ткани	8	С81-С96
Анемия	9	D50-D64
Сахарный диабет	10	Е10-Е14
Ожирение	11	Е66
Нарушения обмена липопротеидов	12	Е78
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	13	110-115
Ишемические болезни сердца	14	120-125
Повышенное содержание глюкозы в крови	15	R73
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких	16	R91
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы	17	R92
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследовании сердечно-сосудистой системы	18	R94.3

" ____ "__________ 2012 г     Руководитель _______ ______________________

____________________________________      (подпись) (расшифровка подписи)

(фамилия, номер телефона исполнителя)

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за ____ 201_ г.
Представляют:		Сроки представления					Форма N 12-Д-1-10
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию, - органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:		полугодовые - 10 июля годовые - 15 января					Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 года N 55н
- Минздравсоцразвития России		полугодовые - 20 июля годовые - 25 января					Полугодовая Годовая
Наименование отчитывающейся организации ________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО		вид деятельности по ОКВЭД		территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2		3		4	5		6

                    Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
		Подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IY группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	Y группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ВСЕГО работающих*,	1.0
в т. ч. лица, старше 40 лет	2.0
в т. ч. в бюджетных организациях	3.0

Выдано паспортов здоровья - ________ шт.

(1001)

N п/п	Наименование показателя
1	Количество случаев хронических заболеваний, впервые выявленных у пациентов
2	Количество пациентов, состоящих на диспансерном учете
3	Количество пациентов, впервые поставленных на диспансерный учет
4	Количество случаев улучшения состояния здоровья пациентов, всего
5	Количество случаев перехода из одной группы здоровья в другую в результате улучшения здоровья пациентов:
5.1	из 2 группы здоровья в 1 группу здоровья
5.2	из 3 группы здоровья во 2 группу здоровья
5.3	из 4 группы здоровья в 3 группу здоровья
5.4	из 5 группы здоровья в 4 группу здоровья
6	Количество пациентов, снятых с диспансерного учета
7	Количество случаев ухудшения состояния здоровья пациентов, всего
8	Количество случаев перехода из одной группы здоровья в другую в результате ухудшения здоровья пациентов:
8.1	из 1 группы здоровья во 2 группу здоровья
8.2	из 2 группы здоровья в 3 группу здоровья
8.3	из 3 группы здоровья в 4 группу здоровья
8.4	из 4 группы здоровья в 5 группу здоровья

" ___ " _________ 2012 г.

_____________________________________

(фамилия, номер телефона исполнителя)

                             Руководитель ________ ______________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за ____ 201_ г.
Представляют:		Сроки представления				Форма N 12-Д-2-10
медицинские организации, осуществляющие дополнительную диспансеризацию,						Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 года N 55н
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения; орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:		полугодовые - 10 июля годовые - 15 января				Полугодовая Годовая
- Минздравсоцразвития России		полугодовые - 20 июля годовые - 25 января
Наименование отчитывающейся организации ________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО		вид деятельности по ОКВЭД		территории по ОКАТО		министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2		3		4		5	6

                            Результаты дополнительной диспансеризации

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5)		Из числа граждан, прошедших, дополнительную диспансеризацию, взято под диспансерное наблюдение	Выявлено заболеваний в 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
			ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)	в специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи)
1	2	3	4	5	6	8	9	10	11
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	А15-А19
Новообразования	3.0	C00-D48
в том числе злокачественные	3.1	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе сахарный диабет	5.1	Е10-Е14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8,0	Н00-Н59
в том числе: катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	H52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	100-199
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	110-113
ишемическая болезнь сердца	10.2	120-125
ишемическая болезнь мозга	10.3	167.8
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00-К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и уклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98
Прочие	21.0

" ___ "________ 20  г.

тел: ________________         Руководитель _______ ______________________

____________________________________      (подпись) (расшифровка подписи)

(фамилия, номер телефона исполнителя)