Приложение 2. Заявка на поставку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Рязанской области

от 22 февраля 2012 г. N 258

                 Заявка на поставку лекарственных средств,

                    предназначенных для лечения больных

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного средства	Лекарственная форма лекарственного препарата	Единицы измерения	Численность больных, учтенных в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (чел.)	Потребность на 12 месяцев	Численность больных, не учтенных в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (чел.)	Потребность на 12 месяцев	Итоговая потребность в лекарственных препаратах (графа 6 + графа 8 )
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1			мг

          _________________ подпись                   ________________М.П.

                                                       (если имеется)