Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Выдача разрешений на выбросы вредных

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

стационарными источниками"

                                                                  Образец

Исх. от ________ N ________        Министру природопользования и экологии

Вх.  от ________ N ________        Рязанской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВЫБРОСЫ ВРЕДНЫХ

            (ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ) ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ

                       СТАЦИОНАРНЫМИ ИСТОЧНИКАМИ

Наименование Заявителя (*)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и

                         его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории (*)

_________________________________________________________________________

Юридический адрес (*) ___________________________________________________

Почтовый адрес (*) ______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  регистрации   Заявителя,

подтверждающий   факт   внесения   сведений   о    Заявителе   в   Единый

государственный      реестр       юридических     лиц     (индивидуальных

предпринимателей) (*)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (*) _____________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации полностью

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение документы для выдачи разрешения на

выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух:

_________________________________________________________________________

                      (опись представляемых документов)

_________________________________________________________________________

Сведения   о   местонахождении   отдельной(ых)       производственной(ых)

площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок,  по  которым

испрашивается разрешение  на  выброс  вредных  (загрязняющих)  веществ  в

атмосферный воздух).

________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка подписи)

                         М.П. ________________

                          подпись руководителя

______________________________

(*) Поля, обязательные для заполнения.