Приложение 2. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению

                                    АКТ

                         ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________ от _______________________

                             (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта

                     и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

                                          (кем назначена, наименование

_________________________________________________________________________

  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                                                (Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

                 занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                                (Ф.И.О.,

_________________________________________________________________________

                 занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                             (реквизиты заявителя: Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

 и адрес - для физического лица, наименование (наименования) организации

             и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

_________________________________________________________________________

         помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание состояния  жилого помещения,  инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием ________

фактических значений показателя  или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

                           (кем проведен контроль (испытание), по каким

_________________________________________________________________________

             показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять  для обеспечения безопасности  или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии  по   результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских   и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

_________________ ___________________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________ ___________________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)

_________________ ___________________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)

_________________ ___________________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)