Приложение 6. Протокол обследования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к Положению

об областной

психолого-медико-педагогической

комиссии при министерстве

образования Рязанской области

              Министерство образования Рязанской области

          Областная психолого-медико-педагогическая комиссия

         Протокол обследования N _______ Дата проведения ________

                          I. Общие сведения

Фамилия ________________, имя ____________, отчество ____________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем направлен на комиссию _______________________________________________

Ф.И.О., возраст родителей, мать: ________________________________________

отец: ___________________________________________________________________

Где обучается (воспитывается) ___________________________________________

Инвалид (указать по какому заболеванию, подчеркнуть):

психическому,  неврологическому,  соматическому,  по зрению, по слуху, по

речи,  по  заболеванию  опорно-двигательного   аппарата,   по   сочетанию

патологии, другое.

              II. Результаты медицинского обследования:

Здоровье родителей ______________________________________________________

Как протекали беременность и роды _______________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности раннего развития ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Неврологическое состояние, особенности моторики _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врача-психиатра: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные дополнительных обследований ______________________________________

_________________________________________________________________________

              III. Результаты психологического обследования:

     1. Особенности внимания ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Особенности      памяти     (быстро   ли   запоминает,   точность

воспроизведения) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Особенности мышления:

сравнение _______________________________________________________________

аналогии ________________________________________________________________

обобщение _______________________________________________________________

классификация ___________________________________________________________

     4. Особенности работоспособности, целенаправленности деятельности __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Особенности  эмоционально-волевой сферы и поведения (адекватность

поведения  в  процессе  обследования,  улавливает  ли эмоциональный смысл

картин, текста, бесед) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            IV. Результаты логопедического обследования:

     1. Родной язык в семье _____________________________________________

     2. Особенности речи:

дефекты произношения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

слуховое и фонематическое восприятие ____________________________________

словарный запас _________________________________________________________

грамматический строй: характер ошибок в устной и письменной речи ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние мелкой моторики _______________________________________________

V. Развернутый диагноз __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI. Рекомендации комиссии _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   VII. Перечень документов, представленных для проведения обследования

     1. Свидетельство о рождении ребенка.

     2. Постановление об установлении опеки.

     3. Амбулаторная карта с места жительства ребенка.

     4. Педагогическая характеристика.

     5. Образцы письменных работ по русскому языку и математике, рисунки.

М.П.

Председатель __________________

Члены комиссии

Врач-психиатр

Логопед

Психолог

Дефектолог

Секретарь _____________________ подпись (Ф.И.О.)