Приложение 5. Протокол-заключение областной ПМПК

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Положению

об областной

психолого-медико-педагогической

комиссии при министерстве

образования Рязанской области

             Министерство образования Рязанской области

         Областная психолого-медико-педагогическая комиссия

                Протокол-заключение областной ПМПК N

"_____" _______________ 20___ г.

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Кем направлен на комиссию

_________________________________________________________________________

Где обучается (воспитывается), история обучения _________________________

Профессия и место работы родителей ______________________________________

Причина обращения (жалобы) ______________________________________________

Дополнительные анамнестические сведения (со слов матери)

_________________________________________________________________________

Особенности раннего развития (со слов матери)

_________________________________________________________________________

Заключение:

Логопеда ________________________________________________________________

Дефектолога _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психолога _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врача-психиатра _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Развернутый диагноз _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Возможности обучения, развития

_________________________________________________________________________

Индивидуальные особенности развития

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель ____________________________ подпись (Ф.И.О.)

Члены комиссии __________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________ подпись (Ф.И.О.)

Секретарь _______________________________ подпись (Ф.И.О.)