Приложение N 1. Форма заявления гражданина о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                               Форма заявления

 гражданина о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

                            Главе _______________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от гр. _____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                                  Заявление

В связи с _______________________________________________________________

                  (указать причину нуждаемости в жилом помещении)

прошу принять меня на  учет  граждан,  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма, в категории граждан:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

О себе сообщаю следующее:

Я _________________________________ с семьей из ____ человек занимаю ____

      (фамилия, имя, отчество)

комнатную квартиру на ___ этаже __ этажного жилого дома по адресу: ______

__________________________________, общей площадью ______ кв. м. Квартира

относится к ________________________________ жилищному фонду.

Сведения о членах семьи, проживающих со мной:

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя, членов семьи

Год рождения

Родственные отношения

Место работы, должность

Номер контактного телефона (служебный, домашний)

Я и проживающие со мной члены семьи имеем на  праве  собственности  жилое

помещение (долю), а именно:

1. ________________________ _____________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (указать адрес и размер общей

                                       площади жилого помещения)

2. ________________________ _____________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (указать адрес и размер общей

                                       площади жилого помещения)

3. ________________________ _____________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (указать адрес и размер общей

                                       площади жилого помещения)

4. ________________________ _____________________________________________

   (фамилия, имя, отчество)         (указать адрес и размер общей

                                       площади жилого помещения)

Я и проживающие со мной члены семьи имеем право на внеочередное получение

жилых помещений, а именно (***):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Действий и гражданско-правовых сделок,  приведших  к  уменьшению  размера

занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, за последние 5  лет  я  и

проживающие со мной члены семьи не производили (производили) (****)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я и проживающие со мной члены семьи даем согласие на проверку указанных в

заявлении и документах сведений.

Я предупрежден, что в случае  принятия  на  учет  обязан,  при  изменении

указанных в  заявлении  и  документах  сведений,  представить  документы,

подтверждающие произошедшие изменения, в орган,  осуществляющий  принятие

на учет.

Я предупрежден,  что  в  случае  выявления  в  представленных  документах

сведений, не соответствующих действительности  и  послуживших  основанием

принятия на учет, буду снят с учета в установленном порядке.

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата, подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи) (Ф.И.О.)

_______________________ "___"___________ 20__ г.

   (подпись заявителя)           (дата)

_______________________________ _________ _______________________________

(должность ответственного лица, (подпись)             (Ф.И.О.)

    принявшего документы)

______________________________

(*) Указывается категория граждан (малоимущие;  иные  категории  граждан,

определенные  федеральным  законом,  законом  Рязанской  области).   Если

гражданин имеет право состоять на  учете  граждан,  нуждающихся  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по нескольким

вышеуказанным основаниям, по своему выбору  такой  гражданин  может  быть

принят на учет по одному из этих оснований или по всем основаниям.

(**) Указывается форма собственности  квартиры:  частная  (находящаяся  в

собственности граждан и в собственности юридических лиц), государственная

(жилищный фонд Российской Федерации и жилищный фонд Рязанской области)  и

муниципальная.

(***) Указываются фамилия, имя, отчество гражданина и проживающих  с  ним

членов семьи, а также основания  для  включения  гражданина  в  отдельные

списки  граждан,  имеющих  право  на  внеочередное  предоставление  жилых

помещений по  договорам  социального  найма  (граждане,  жилые  помещения

которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и не

подлежат ремонту или реконструкции; дети-сироты и  дети,  оставшиеся  без

попечения родителей, лица из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей, по окончании их пребывания в образовательных и  иных

учреждениях, в  том  числе  в  учреждениях  социального  обслуживания,  в

приемных семьях, детских домах  семейного  типа,  при  прекращении  опеки

(попечительства),  а  также  по  окончании  службы  в  Вооруженных  Силах

Российской  Федерации  или  по  возвращении  из  учреждений,  исполняющих

наказание в виде лишения свободы; граждане, страдающие  тяжелыми  формами

хронических заболеваний, указанных в утвержденном перечне  Правительством

Российской Федерации.)

(****) Указываются действия и гражданско- правовые  сделки,  приведшие  к

уменьшению размера занимаемых жилых помещений  или  к  их  отчуждению  за

последние 5 лет.