Приложение N 1. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к методике
изучения и учета мнения граждан, проживающих
в государственных стационарных учреждениях
социального обслуживания Рязанской области
с целью оценки общественных интересов
по вопросам оказания им государственных
социальных услуг

         __________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

"___" ______________ 20__ г.

                                Анкета

                             Добрый день!

           Пожалуйста! Уделите несколько минут и ответьте

                      на несложные вопросы по теме:

   "Оценка мнения граждан, проживающих в государственных стационарных

         учреждениях социального обслуживания Рязанской области,

               о предоставляемых им социальных услугах"

 (анкета заполняется авторучкой, верный ответ помечается любым знаком)

1. Ваш пол?

1.1. Мужской

1.2. Женский

2. Укажите Ваш возраст?

2.1. до 40 лет

2.2. 40 - 60 лет

2.3. старше 60 лет

3. Имеете ли Вы группу инвалидности?

3.1. Да

3.2. Нет

4. Оцените качество социальных услуг по 3-х балльной системе:

- низкое - 1 балл,

- среднее - 2 балла,

- высокое - 3 балла.

N	Услуги	Балл
	Качество питания, предоставляемого Вам учреждением (разнообразие питания, объем порции, качество приготовленных блюд)
	Комфорт и состояние Вашей жилой комнаты (качество ремонта, отопление, освещение, удобство мебели)
	Качество одежды, обуви и постельного белья, предоставляемого Вам в учреждении (размер, фасон, цвет, качество стирки, соответствие сезону)
	Социально-медицинские услуги (своевременность оказание медицинской помощи и медицинских процедур)
	Социально психологическая помощь, психологическая поддержка со стороны сотрудников учреждения (беседы, подбадривание, выслушивание)
	Культурно-досуговые мероприятия (концерты, чтение художественной литературы, экскурсии и др.)
	Социально-экономические услуги (содействие в получении пособий, пенсий, компенсаций и других выплат в соответствии с действующим законодательством)
	Социально-правовые услуги (заполнение юридических документов, консультации по правовым вопросам, помощь в оформлении документов)

5. Какие виды услуг Вам хотелось бы получать в учреждении дополнительно?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Что,  по  Вашему  мнению,  следует  сделать,  чтобы  улучшить качество

оказываемых учреждением услуг?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________/___________________

  (Ф.И.О. анкетируемого/подпись; в случае заполнения анкеты доверенным

 лицом - Ф.И.О. доверенного лица/подпись и Ф.И.О. анкетируемого/подпись)

                            Спасибо за ответы!