Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление патронажа
над совершеннолетними дееспособными
гражданами, проживающими на территории
Рязанской области, которые по состоянию
здоровья не способны самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и
исполнять свои обязанности"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения Рязанской области

                                     "Управление социальной защиты

                                     населения Рязанской области"

                                     ____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                     дата рождения: ____________________,

                                     паспорт: __________________________,

                                     выдан: ____________________________,

                                     адрес: _____________________________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                               Заявление

Прошу установить в отношении меня патронаж и назначить мне помощника ____

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., дата рождения кандидата в помощники)

_________________________________________________________________________

                (паспортные данные кандидата в помощники:

                     серия, номер, кем и когда выдан)

в связи с _______________________________________________________________

          (указать причины установления патронажа и назначения помощника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Отношения родства с кандидатом в помощники.

2. Между  мной  и  кандидатом  в  помощники   отсутствуют   неприязненные

отношения.

3. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Приложение:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации  или  иного  документа,

удостоверяющего личность.

2. Сведения о составе семьи с места жительства.

3. Справка  из  лечебно-профилактического  учреждения  здравоохранения  о

состоянии     здоровья,   подтверждающий,   что   Заявитель  не  способен

самостоятельно осуществлять  и  защищать  свои  права  и  исполнять  свои

обязанности.

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и  передачу   персональных   данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью установления в отношении меня патронажа  и  назначении

мне помощника.

Срок   обработки   моих   персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия    правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для установления патронажа.

Согласие на обработку моих персональных данных может быть мною отозвано в

любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)   с  положениями   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________   ___________________   ____________________________________

   (дата)      (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)

_______________________________ Линия отреза ____________________________

                           Расписка-уведомление

      о принятии заявления и документов от гражданина, нуждающегося

                    в установлении над ним патронажа

   ___________________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Регистрационный номер заявления     Дата приема       Подпись специалиста