Приложение N 5. Отчет о проведенных прививках

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу

министерства здравоохранения

Рязанской области

от 18 июня 2012 г. N 970

                           Отчет

          о проведенных прививках за _______ месяцев 20__ года

                                      (с нарастанием)

                   в ______________________________________

                      (название медицинской организации)

NN пп	Наименование прививки	План	Сделано	% выполнения
1	Вакцинация против коклюша
2	Ревакцинация против коклюша
3	Вакцинация против дифтерии, всего
3.1	в т.ч. детей
3.2	взрослых
4	Ревакцинация против дифтерии, всего
4.1	в том числе детей:
	R1 - 18 мес.
	R2 - 6 - 7 лет
	R3 - 14 лет
4.2	в том числе взрослых
5	Вакцинация против столбняка, всего, в том числе
5.1	детей
5.2	взрослых
6	Ревакцинация против столбняка, всего
6.1	в т.ч. детей:
	R1 - 18 мес.
	R2 - 6 - 7 лет
	R3 - 14 лет
6.2	в том числе взрослых
7	Вакцинация против полиомиелита, всего
7.1	в т.ч. детей до 1 года
8	Ревакцинация против полиомиелита, всего, в т.ч.
8.1	R1 - 18 мес., в т.ч. ИПВ, имеющим противопоказания к ОПВ
8.2	R2 - 20 мес., в т.ч. ИПВ, имеющим противопоказания к ОПВ
8.3	R3 - 14 лет, в т.ч. ИПВ, имеющим противопоказания к ОПВ
9	Вакцинация против кори, всего, в том числе
9.1	- детей
9.2	- подростков 15 - 17 лет
9.3	- взрослых до 35 лет
10	Вакцинация против кори медицинских работников старше 35 лет
11	Ревакцинация против кори, всего
11.1	в т.ч. детей
11.2	в т.ч. взрослых 18 - 35 лет
12	Вакцинация против эпидемического паротита
13	Ревакцинация против эпидемического паротита
13.1	в том числе детей 6 лет
14	Вакцинация против краснухи, всего, в том числе:
14.1	- детей в 12 месяцев
14.2	- детей 1 года - 17 лет, не болевших, не привитых
14.3	- девушек 18 - 25 лет, не болевших, не привитых ранее, из них
14.3.1	- медицинских работников
15	Ревакцинация против краснухи, всего
	в том числе детей 6 лет
16	Вакцинация против брюшного тифа
17	Вакцинация против туберкулеза, всего
	в т.ч. новорожденных
18	Ревакцинация против туберкулеза, всего, в том числе
18.1	7 лет
18.2	14 лет
19	Вакцинация против вирусного гепатита В, всего, в том числе
19.1	- детей до 12 мес.
19.2	- детей от 1 года до 17 лет
19.3	- взрослых 18 - 55 лет
20	Вакцинация против вирусного гепатита А, всего, в том числе:
20.1	- организов. детей 3 - 6 лет		V-1 ___ (чел.)
			V-2 ___ (чел.)
20.2	- школьников 1 - 11 классов		V-1 ___ (чел.)
			V-2 ___ (чел.)
20.3	|- взрослых, всего, из них		V-1 ___ (чел.)
			V-2 ___ (чел.)
20.3.1	- медицинских работников, имеющ. вероятность контакта с больным ВГ		V-1 ___ (чел.)
			V-2 ___ (чел.)
21	Вакцинация против туляремии
22	Ревакцинация против туляремии
23	Вакцинация против сибирской язвы
24	Ревакцинация против сибирской язвы
25	Прививки против гриппа, всего, в том числе
25.1	- детей, посещающих ДОУ
25.2	- учащихся 1 - 11 классов
25.3	- медицинских работников
25.4	- работников образовательных учреждений
25.5	- лиц старше 60 лет
25.6	- студентов
25.7	- прочих групп риска
26	Вакцинация против бешенства с 16 лет
27	Ревакцинация против бешенства
28	Вакцинация против гемофильной инфекции
29	Ревакцинация против гемофильной инфекции

Главный врач медицинской организации

Исполнитель: ______________, тел. ___________ Дата отчета _______________