Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 13 июля 2012 г. N 19 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации"
- Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации членам семьи
Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации членам семьи
Информация об изменениях:
Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 28 июля 2016 г. N 8 в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной денежной
компенсации военнослужащим и гражданам,
призванным на военные сборы,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации,
и членам их семей"
(с изменениями от 30 мая 2014 г., 15 мая, 26 октября 2015 г.,
28 июля 2016 г.)
В отдел по ______________________________________________________________
государственного казенного учреждения Рязанской области
"Управление социальной защиты населения Рязанской области", расположенный
по адресу:_______________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________________________
(регистрационный номер)
о назначении ежемесячной денежной компенсации членам семьи
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество погибшего (умершего, пропавшего
без вести и признанного безвестно отсутствующим
(объявленного умершим) военнослужащего, гражданина призванного
на военные сборы, инвалида)
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании
Федерального закона N 306-ФЗ от 07.11.2011 "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".
/-\
\-/ вдова (вдовец)_______________________________________________________
Адрес места жительства: _________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
|
Серия, номер документа |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Дата рождения |
|
|
СНИЛС |
|
|
Контактный телефон |
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
NN пп |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной компенсации прошу
перечислять:
/-\
\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________
/-\
\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка ______________________________________________________
номер филиала ___________________________________________________________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись заявителя
|
Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя |
Представитель заявителя __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
|
Паспорт: серия ___________ номер ____________ дата выдачи ____________ Выдан __________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ____________________ ______________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя |
/-\
\-/ несовершеннолетние дети
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Свидетельство о рождении ________________________________________________
Серия, номер документа __________________________________________________
Кем выдан _______________________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения ____________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Свидетельство о рождении ________________________________________________
Серия, номер документа __________________________________________________
Кем выдан _______________________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________________________________
В интересах несовершеннолетних детей заявление оформлено родителем.
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
NN пп |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причитающуюся несовершеннолетнему члену семьи сумму ежемесячной денежной
компенсации прошу перечислять:
/-\
\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________
/-\
\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка ______________________________________________________
номер филиала ___________________________________________________________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись заявителя
/-\
\-/ дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста
18 лет
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
|
Серия, номер документа |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Дата рождения |
|
|
СНИЛС |
|
|
Контактный телефон |
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
NN пп |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной компенсации прошу
перечислять:
/-\
\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________
/-\
\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка ______________________________________________________
номер филиала ___________________________________________________________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись заявителя
|
Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя |
Представитель заявителя __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
|
Паспорт: серия ___________ номер _____________ дата выдачи ___________ Выдан __________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ____________________ __________________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя |
/-\
\-/ дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях
по очной форме обучения
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Окончание срока обучения ________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
|
Серия, номер документа |
|
|
Кем выдан |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Дата рождения |
|
|
СНИЛС |
|
|
Контактный телефон |
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
NN пп |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной компенсации прошу
перечислять:
/-\
\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________
/-\
\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:
наименование банка ______________________________________________________
номер филиала ___________________________________________________________
номер лицевого счета по вкладу или банковской карте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата Подпись заявителя
|
Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя |
Представитель заявителя ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
|
Паспорт: серия ___________ номер _____________ дата выдачи ____________ Выдан _____________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены __________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ____________________ ________________________________ Число, месяц, год Подпись представителя заявителя |
Перечень членов семьи
|
NN пп |
Ф.И.О. члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расписка получателя
Я, ______________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество)
ознакомлен(а) с Порядком осуществления ежемесячной денежной компенсации
членам семей погибшего (умершего, пропавшего без вести и признанного
безвестно отсутствующим (объявленного умершим) военнослужащего,
гражданина призванного на военные сборы, инвалида.
Подтверждаю, что у __________________________________________________ нет
(Ф.И.О. погибшего (умершего, пропавшего без вести
и признанного безвестно отсутствующим (объявленного умершим)
военнослужащего, гражданина призванного на военные сборы, инвалида)
нет других членов семьи (кроме указанных выше), имеющих право на
получение данных компенсационных выплат.
Обязуюсь в течение 7 дней сообщить об обстоятельствах, влекущих
прекращение выплаты.
Подтверждаю, что выплата иных компенсаций, пособий в возмещение вреда
причиненного здоровью, по тем же основаниям, но в соответствии с иными
федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской
Федерации мне не производится.
С порядком возвращения излишне полученных сумм (возврат в добровольном
порядке на счет государственного казенного учреждения Рязанской
области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" либо
взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я
даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу моих персональных
данных.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
|
Дата |
Подпись заявителя |
Дата приема заявления |
Ф.И.О. специалиста |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
|
---------------------------- линия отреза -------------------------------
|
Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для назначения ежемесячной денежной компенсации
В целях назначения ежемесячной денежной компенсации отделом по _______________________________________________________________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" у заявителя _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты документы в количестве ______________________________________ шт. Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _______ Подпись специалиста __________ |