Приложение. Заявка на участие в областном творческом конкурсе "Хрустальный журавль"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

об областном творческом конкурсе

"Хрустальный журавль"

                                  Заявка

     на участие в областном творческом конкурсе "Хрустальный журавль"

Дата подачи заявки

Номинация

Наименование СМИ*

Фамилия, имя, отчество руководителя*

Контактные данные (телефон, адрес почтовый, адрес электронной почты)*

Фамилия, имя, отчество**

Паспорт, дата рождения, страховое свидетельство государственного пенсионного страхования**

Контактные данные (телефон, адрес почтовый, адрес электронной почты)**

Номинируемые работы

Место и дата публикации/размещения

Количество прилагаемых работ

______________________________

* Информация об участнике (редакции СМИ).

**Информация об участнике (номинанте, журналисте, авторах работ).

Подпись лица, представившего заявку _____________/_________________

М.П.

Примечание. Заявка  на участие  в  Конкурсе  заполняется  участником либо

лицом, его представляющим. В одной  заявке  должна содержаться информация

по  представлению  только  на одну номинацию. К каждой заявке прилагаются

работы согласно условиям и порядку участия в Конкурсе.