Приложение N 5

Приложение N 5

к Постановлению

министерства экономического развития

и торговли Рязанской области

от 3 сентября 2012 г. N 8

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование розничной продажи

алкогольной продукции"

Регистрационный N ___________          Министру экономического развития и

от "____" _____________ 20__ г.        торговли Рязанской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о прекращении действия лицензии

Организация: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _________________________ КПП _______________________________________

Место нахождения организации: ___________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Просит прекратить действие лицензии N ________ от _______________________

на осуществление ________________________________________________________

                    (вид деятельности, указанный в лицензии)

с _______________________________________________________________________

Приложение: (бланк лицензии)

Руководитель организации                                _________________

                                                         (Фамилия, И.О.)

М.П.