Приложение N 4. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение звания "Ветеран труда"

/-\ В _____________________________________________ территориальный отдел

\-/ (сектор) социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

/-\ В территориальный сектор N ___________ (____________________________)

\-/ территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу ___

_________________________________________________________________________

/-\ В МБУ "МФЦ" г. Рязани, расположенный по адресу ______________________

\-/

ЗАЯВЛЕНИЕ                      N

                      (регистрационный номер)

               О ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ВЕТЕРАН ТРУДА"

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  присвоить  звание  "Ветеран  труда" на  основании Закона Рязанской

области  от  15 февраля 2010 года N 7-ОЗ "О порядке и условиях присвоения

звания  "Ветеран  труда"  на  территории   Рязанской   области",  Порядка

присвоения  звания  "Ветеран  труда"  на  территории  Рязанской  области,

утвержденного   постановлением   Правительства   Рязанской   области   от

29 августа 2006 года N 214, по категории:

/-\ лица,  награжденные  орденами или медалями, либо удостоенные почетных

\-/ званий   СССР   или    Российской    Федерации,   либо   награжденные

ведомственными  знаками  отличия  в  труде  и   имеющие   трудовой  стаж,

необходимый  для  назначения  пенсии  по  старости или за выслугу лет (не

менее 25 лет для мужчин и 20 лет для женщин)

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ документы,  подтверждающие  награждение  орденами  или медалями, либо

\-/ присвоение почетных званий СССР, РСФСР или Российской Федерации, либо

награждение ведомственными знаками отличия в труде;

/-\ документы,  подтверждающие  наличие трудового стажа, необходимого для

\-/ назначения пенсии по старости или за выслугу лет (не менее 25 лет для

мужчин и 20 лет для женщин);

/-\ личную фотографию размером 3 х 4 см.

\-/

/-----------------------------------------------------------------------\

|Заполняется   |Представитель Заявителя                           |

|в случае      |________________________________________________________|

|подачи        |               (фамилия, имя, отчество)             |

|заявления     |--------------------------------------------------------|

|Представителем|Паспорт: серия ______ номер ______ дата выдачи _________|

|Заявителя     |Наименование органа, выдавшего паспорт _________________|

|              |Наименование и реквизиты иного документа,               |

|              |удостоверяющего личность _______________________________|

|              |________________________________________________________|

|              |Адрес места жительства _________________________________|

|              |Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ________|

|              |________________________________________________________|

|              |      (указать наименование и реквизиты документа,      |

|              |              подтверждающего полномочия)               |

|              |___________________     ________________________________|

|              |Число, месяц, год        Подпись Представителя Заявителя|

\-----------------------------------------------------------------------/

                          Расписка Заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен (а)  с  Порядком и условиями присвоения звания "Ветеран труда"

на  территории  Рязанской  области  в  соответствии  с  Законом Рязанской

области  от  15 февраля 2010 года N 7-ОЗ "О порядке и условиях присвоения

звания  "Ветеран  труда"  на  территории  Рязанской   области",  Порядком

присвоения  звания  "Ветеран труда"  на  территории   Рязанской  области,

утвержденным Постановлением Правительства Рязанской области от 29 августа

2006 года N 214.

В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,

обработку  и  передачу   персональных   данных,   указанных  в  настоящем

заявлении, с целью присвоения звания "Ветеран труда".

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов для присвоения звания "Ветеран труда"
(указать фамилию, имя, отчество)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста