Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения о праве на льготы бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Выдача удостоверений

о праве на льготы бывшим несовершеннолетним

узникам концлагерей, гетто и других мест

принудительного содержания,

созданных фашистами и их союзниками

в период второй мировой войны"

                               Начальнику ______________ территориального

                               отдела  (сектора)  министерства социальной

                               защиты    населения   Рязанской    области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче удостоверения о праве на льготы

           бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей,

           гетто и других мест принудительного содержания,

   созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу выдать удостоверение о праве на  льготы  бывшим  несовершеннолетним

узникам концлагерей, гетто  и  других  мест  принудительного  содержания,

созданных фашистами  и  их  союзниками  в  период  второй  мировой  войны

В соответствии с Федеральным законом от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Дата ___________ ________________________________________________________

                  (должность и подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается Заявителю)

Заявление  гражданина  и  документы  на  выдачу  удостоверения о праве на

льготы бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в  период

второй мировой войны приняты

Дата	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись