Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в зависимости от времени проживания (работы) на территории зоны радиоактивного загрязнения, гражданам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны с льготным социально-экономическим статусом

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячной

денежной компенсации в зависимости

от времени проживания (работы)

на территории зоны проживания

с льготным социально-экономическим статусом"

/\

\/ В ______________________________________________ территориальный отдел

(сектор) социальной защиты населения Рязанской области

/\

\/ В территориальный сектор N ___________ (_____________________________)

территориального отдела по городу Рязани

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        N ______________________

                         (регистрационный номер)

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

       В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ ПРОЖИВАНИЯ (РАБОТЫ) НА ТЕРРИТОРИИ

          ЗОНЫ РАДИАКТИВНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ, ГРАЖДАНАМ, ПОСТОЯННО

              ПРОЖИВАЮЩИМ (РАБОТАЮЩИМ) НА ТЕРРИТОРИИ ЗОНЫ

              С ЛЬГОТНЫМ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на основании:

статей 19, 22 Закона РФ  N 1244-1  от  15.05.1991  "О  социальной  защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС"

по категории (отметить необходимое):

/\

\/ граждане, постоянно проживающие до 02.12.1995  на  территории  зоны  с

льготным социально-экономическим статусом;

/\

\/ граждане,   работающие   на  территории  зоны  с  льготным  социально-

экономическим статусом при условии постоянной работы до 02.12.1995;

/\

\/ граждане,  постоянно проживающие  и  работающие  на  территории зоны с

льготным  социально-экономическим  статусом   при   условии   постоянного

проживания (работы) до 02.12.1995;

/\

\/ граждане, находившиеся  на  территориях  зоны  проживания  с правом на

отселение;

/\

\/ граждане, находившиеся на территориях зоны отселения до их переселения

в другие районы в состоянии  внутриутробного  развития  и  родившиеся  до

01.04.1987.

Причитающуюся   мне  сумму   ежемесячной   денежной   компенсации   прошу

перечислять (отметить необходимое):

/\

\/ в отделение почтовой связи по месту жительства N _____________________

/\

\/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ________________________ номер филиала _______________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/ копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

/\

\/ справка с места постоянного проживания с указанием  периода проживания

в зоне радиоактивного загрязнения

/\

\/ справка   с  места  работы   с   указанием   периода   работы  в  зоне

радиоактивного загрязнения

/\

\/ копия документа, удостоверяющего личность

/\

\/ заверенная копия свидетельства о рождении

                            Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячных  денежных

компенсаций гражданам, имеющим  право  на  меры  социальной  поддержки  в

соответствии с Законом РФ N 1244-1  от  15.05.1991  "О  социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

ЧАЭС".

Обязуюсь  в  течение  10  дней  сообщить  об   обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства и т.д.).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке) ознакомлен(а).

В соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения ежемесячной денежной компенсации.

Данное   согласие  действует   на  период   назначения  и   осуществления

ежемесячной денежной компенсации.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя (представитель заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________ Линия отреза __________________________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю)
о принятии заявления о назначении ежемесячной денежной компенсации в зависимости от времени проживания (работы) на территории зоны радиоактивного загрязнения, гражданам, постоянно проживающим (работающим) в зоне с льготным социально-экономическим статусом
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста